Sobre la utopía de la medicina basada en la evidencia y su presencia en internet
La mal llamada Medicina Basada en la Evidencia pasa por ser desde principios de los noventa la nueva y gran utopía racional de la medicina científica. La MBE es además el señuelo de la calidad en el mundo médico, hasta tal punto que no hay publicación, curso, reunión o cualesquiera otra producción médica que no recurra al sello de la MBE para certificar su modernidad, su bondad, su adecuación vanguardista a los nuevos tiempos o, como se dice tanto ahora, su excelencia (sin ánimo denigratorio podríamos decir que la nueva autoridad en medicina es «Su Excelencia la MBE»). El fenómeno es comparable y hasta cierto punto paralelo al de la calidad industrial y las normas ISO 9000. Los certificados de calidad se imponen por doquier y quien no lleve el sello de Aenor u otra autoridad acreditativa lo que está dando a entender es que sus productos y servicios no son de calidad, aunque la tengan. ¿Ocurre lo mismo en medicina? ¿Sólo tiene garantía y es fiable la práctica clínica cubierta por el paraguas de la MBE?
A poco que se rasque la brillante y atractiva superficie de la MBE sale al descubierto lo que este concepto tiene de utopía racional, de quimera y hasta de falacia. La MBE no proclama otra cosa que la práctica de la medicina ateniéndose a las mejores pruebas científicas disponibles, pero esto ha sido el desiderátum de la medicina desde que tiene aspiraciones y metodología de ciencia. De modo que lo nuevo no es el concepto; la novedad, que la hay, está más bien en las estrategias de sistematización y de difusión de este empeño creciente por hacer que las decisiones clínicas se basen en pruebas. Es decir, en la mejor evidencia científica disponible, lo que implica primero identificarla, luego difundirla y, por último, hacer que se aplique en la práctica. Pues bien, la realidad de la medicina actual, nos muestra que del conjunto de dominios médicos sólo existe información basada en pruebas científicas (es decir, en ensayos clínicos) en un 15% de los casos, mientras que en el 85% restante las decisiones clínicas no pueden basarse en la evidencia, sencillamente porque no existe. Lo que hay es, pues, mucha incertidumbre. La medicina ha convivido desde siempre con la incertidumbre, y la MBE, en el mejor de los casos, lo que puede es cuantificarla, pero no eliminarla.
Decir que al margen de la MBE no es posible la buena medicina es, además de presuntuoso y falso, ofensivo para muchos buenos médicos de la era preinformática y de ahora mismo, más preocupados por las buenas prácticas y la relación con el paciente que por el metaanálisis de ayer. La inmensa mayoría de las decisiones clínicas se toman al margen de la MBE, como se ha dicho, por falta de pruebas, recurriendo en esos casos a la experiencia, a la autoridad o a pruebas de menor relevancia. Con todo, hay una falta de adecuación de la práctica médica a la evidencia disponible que resulta imperdonable. Son muchos los casos que salen a la luz continuamente en las revistas médicas, algunos de ellos de bulto, como el que publicaba recientemente Medicina Clínica sobre el tratamiento de la hipertensión arterial en atención primaria en España, mostrando que se tiene poco en cuenta la evidencia derivada de los ensayos clínicos y que esto priva a muchos pacientes del beneficio de la prevención cardiovascular. La evidencia disponible, aunque escasa, es sin duda cada vez más accesible gracias a internet. Sin embargo, tampoco resulta fácil de encontrar. La mejor puerta de entrada a la MBE que conozco no es obra de ninguna institución, sociedad científica o universidad, sino de la dedicación apasionada del médico de atención primaria Rafael Bravo, cuya guía de recursos resulta de consulta casi obligada para quien quiera saber hasta dónde llegan las ramificaciones, posibilidades e insuficiencias de la MBE, que de todo hay.
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